Вертикальное косоглазие обычно связано с парезом мышц вертикального действия, нередко сопровождается глазным тортиколлисом; дли устранения такого косоглазия, как правило, требуется хирургическое вмешательство. При наличии постоянного вынужденного положения головы операция показана в возрасте 3-4 лет.
Небольшую вертикальную девиацию (до 5-7°) целесообразно компенсировать ношением призм, если это помогает. Как известно, движении глаз по вертикали обеспечиваются 2-мя прямыми и 2-мя косыми мышцами. Механизм сочетанного действия этих мышц очень сложен и зависит от исходного положения глаз, поэтому в хирургии вертикального косоглазия первостепенное значение имеет правильный выбор мышцы или мышц, на которых следует произвести операцию. Следует помнить, что максимальным поднимающим и опускающим действием верхняя и нижняя прямые мышцы обладают в положении абдукции, а верхняя и нижняя косые мышцы — в положении аддукции. Эта их особенность легко позволяет выявить пораженную мышцу уже путем упрощенного или фотографического определения поля взора в восьми направлениях. В затруднительных случаях необходимо использовать методы коордиметрии и «спровоцированной» диплопии.
Операции на мышцах вертикального действия
|
Пораженная мышца |
Возможные пути устранения девиации |
|
Верхняя косая |
Усиление пораженной верхней косой мышцы, ослабление нижней косой мышцы того же глаза, усиление верхней прямой мышцы другого глаза, ослабление нижней прямой мышцы другого глаза |
|
Верхняя прямая |
Усиление пораженной верхней прямой мышцы, ослабление нижней прямой мышцы того же глаза, усиление верхней косой мышцы другого глаза, ослабление нижней косой мышцы другого глаза |
|
Нижняя косая |
Усиление пораженной нижней косой мышцы, ослабление верхней косой мышцы того же глаза, усиление нижней прямой мышцы другого глаза, ослабление верхней прямой мышцы другого глаза |
|
Нижняя прямая |
Усиление пораженной нижней прямой мышцы, ослабление верхней прямой мышцы того же глаза, усиление нижней косой мышцы другого глаза, ослабление верхней косой мышцы другого глаза |
Общие правила выполнения операций заключаются в следующем. Устранение вертикального косоглазия следует начинать с операции, усиливающей действие паретичной мышцы. При значительной девиации (более 10°) или гиперфункции гомолатерального антагониста целесообразно одновременно его ослабить. При истинной контрактуре гомолатерального антагониста (исследование пассивных движений глаза в условиях наркоза) показано только его ослабление.
Если эффект хирургического вмешательства на пораженном глазу окажется недостаточным, то через 6-8 мес можно произвести операцию на мышцах другого глаза: ослабление контралатерального синергиста при его избыточной активности или усиление контралатерального антагониста. С этих операций лучше начинать исправление вертикального косоглазия в тех случаях когда фиксирующим является пораженный глаз.
Верхняя и нижняя прямые мышцы начинаются в глубине глазницы от сухожильного кольца и прикрепляются к склере на расстоянии соответственно 7,2-7,6 и 6,5-6,9 мм от лимба. Плоскость этих мышц образует с сагиттальной плоскостью глаза угол 19-23°, открытый в сторону виска. Техника операций на верхней и нижней мышцах такая же, как и на горизонтальных прямых мышцах. Допустимо перемещение их кэади на 3-4 мм и укорочение на 5-7 мм. При большем их ослаблении или усилении может измениться нормальное положение век.
В хирургии вертикального косоглазия наиболее сложными являются операции на косых мышцах глаза. Это объясняется их анатомо-топографическими особенностями. Угол между плоскостью косых мышц и сагиттальной плоскостью глаза открыт кнутри и составляет 54-66°.
Верхняя косая мышца берет начало у сухожильного кольца, проходит через блок у верхне-внутреннего края глазницы, превращается здесь в сухожилие, идет кзади и кнаружи и прикрепляется к склере под верхней прямой мышцей позади экватора на расстоянии 15,2-17,4 мм от лимба. Линия прикрепления верхней косой мышцы располагается косо к мышечной плоскости. Ширина сухожилия у места прикрепления варьирует от 5,3 до 7,5 мм и более.
Нижняя косая мышца, начинаясь от нижне-внутреннего края глазницы, направляется кзади кнаружи, проходит под нижней прямой мышцей и прикрепляется к склере, почти не образуя сухожилия, на уровне нижнего края наружной прямой мышцы позади экватора на расстоянии 17,5-19,1 мм от лимба. Форма линии прикрепления мышцы разнообразна, ширина линии прикрепления 6,5-8,7 мм.
Нижняя косая мышца соединена с нижней прямой мышцей с помощью фасциального тяжа — связка Локвуда. На степень натяжения мышцы после ее умеренного усиления или ослабления в результате операции это не влияет. При операциях на нижней косой мышце следует иметь в виду, что близко от места ее прикрепления расположены зрительный нерв, область желтого пятна сетчатки и вортикозные вены. В зависимости от величины вертикальной девиации перемещение или укорочение косых мышц производят в пределах 5-10 мм.
Читайте также:
Операции на верхней косой мышце
Врачи отмечают, что операции на мышцах вертикального действия требуют особого внимания и тщательной подготовки. Специалисты подчеркивают, что такие вмешательства часто связаны с восстановлением функциональности и улучшением качества жизни пациентов. Важно учитывать индивидуальные особенности каждого человека, включая возраст, уровень физической активности и наличие сопутствующих заболеваний.
Хирурги акцентируют внимание на необходимости комплексного подхода к лечению, который включает как хирургическое вмешательство, так и реабилитацию. Правильный выбор методов восстановления после операции может значительно ускорить процесс заживления и вернуть пациента к привычной жизни. Врачи также подчеркивают, что успешный результат операции во многом зависит от квалификации хирурга и его опыта в данной области.
Усиливающие
Для усиления действия верхней косой мышцы обычно применяют резекцию и тенорафию. Складку на этой мышце предпочитают делать потому, что идущая от блока к глазному яблоку часть ее целиком состоит из сухожилия.
Операция образования складки на верхней косой мышце
Параллельно верхнему краю лимба и отступя от него 5-6 мм делают разрез конъюнктивы и влагалища глазного яблока длиной 12-15 мм. Под верхнюю прямую мышцу подводят крючок. Ее либо пересекают, предварительно наложив по краям два шва для последующего прикрепления к прежнему месту, либо отводят в сторону и удерживают в этом положении. Конъюнктиву и влагалище глазного яблока тупым путем широко освобождают от склеры. С помощью фиксационного пинцета или шва, наложенного на сухожильную полоску, оставшуюся после пересечения верхней прямой мышцы, глазное яблоко поворачивают книзу и кнутри. Если мышцу не пересекали, то тракционный шов накладывают на эписклеру у верхнего края лимба.
Остроконечным (или тупоконечным в виде буквы П) крючком, проведенным плашмя по поверхности склеры кзади на 10-12 мм от места прикрепления верхней мышцы и затем повернутым кверху, захватывают сухожилие верхней косой мышцы. Его освобождают от прилегающих тканей и растягивают на двух крючках.
На сухожилие верхней косой мышцы ближе к месту прикрепления накладывают специальный инструмент, с помощью которого образуют складку нужной величины. Прошивают ее у основания с одного и другого края двумя синтетическими швами. После снятия инструмента складку уплощают. Если верхнюю прямую мышцу временно перерезали, то ее фиксируют швами на прежнем месте. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов.
J. M. McLean (1949) рекомендует образовывать складку у самого места прикрепления верхней косой мышцы к склере, укладывать складку в височную сторону и крепить швами к эписклере. Таким образом осуществляют перемещение мышцы кзади с образованием складки.
Более сложна по технике резекция верхней косой мышцы. Здесь очень важно прочно укрепить резецированную мышцу. При проведении этой операции верхнюю прямую мышцу лучше временно перерезать.
Сухожилие верхней косой мышцы выделяют так, как было описано выше. Вытягивают его крючком. Отмеряют величину предполагаемого укорочения и отмечают анилиновой краской место наложения швов. Проводят через это место у одного и другого края два синтетических шва, захватывая ими по 1/3 — 1/4 ширины сухожилия. Последнее пересекают латеральнее швов и у места прикреплепия к склере, оставляя узкую полоску. Через нее, захватывая и поверхностные слои склеры, проводят два шва, ранее наложенных на сухожилие. Швы завязывают. Верхнюю прямую мышцу укрепляют на прежнем месте. Конъюнктиву зашивают непрерывным швом.
Резекцию верхней косой мышцы производят и другим методом. Так, Э. С. Аветисов (1969) предлагает следующий способ: образуют складку из сухожилия мышцы, прошивают ее несколько раз у основания, завязывают шов в прочный узел и часть складки поверх узла отсекают. При вертикальной девиации более 10° автор сочетает эту операцию с рецессией верхней прямой мышцы.
-
Читайте также:
Ослабляющие
Из операций, ослабляющих действие верхней косой мышцы, чаще всего применяют тенотомию. Сухожилие мышцы обнажают обычным способом и оттягивают крючком. На протяжении 4-5 мм надрезают сверху в продольном направлении фасцию, покрывающую сухожилие, захватывают ее крючком и перерезают. При значительном отклонении глаза для получения большего эффекта иссекают 3-6 мм сухожилия. Накладывают шов на конъюнктиву.
McGuire (1953) применяет рецессию верхней косой мышцы: пересекает ее у места прикрепления, перемещает кпереди и укрепляет эписклеральными швами.
Операции на мышцах вертикального действия вызывают множество мнений и обсуждений среди пациентов и специалистов. Многие отмечают, что такие вмешательства могут значительно улучшить качество жизни, особенно для людей, страдающих от хронической боли или ограниченной подвижности. Однако, как и в любом медицинском процессе, существуют риски и возможные осложнения. Некоторые пациенты делятся положительным опытом восстановления и возвращения к активной жизни, в то время как другие выражают опасения по поводу длительного реабилитационного периода. Важно, чтобы каждый, кто рассматривает такую операцию, тщательно обсуждал все аспекты с врачом, включая потенциальные преимущества и недостатки. Обмен опытом на форумах и в социальных сетях помогает людям лучше понять, чего ожидать и как подготовиться к процедуре.
Операции на нижней косой мышце
Для усиления действия нижней косой мышцы ее чаще всего не только укорачивают, но и пересаживают кзади. Это вызвано тем, что названная мышца имеет очень короткое сухожилие, поэтому при резецировании даже в обычных пределах захватывается и брюшко мышцы, что нежелательно. Одно только укорочение мышцы показано при небольшой девиации.
Отступя 10-12 мм от наружного края лимба, делают вертикальный разрез конъюнктивы и влагалища глазного яблока длиной 12-15 мм. Его начинают у верхнего края наружной прямой мышцы и осторожно, чтобы не поранить ее, ведут книзу. Эту мышцу освобождают и оттягивают кверху. Крючком захватывают нижнюю косую мышцу. Определяют величину резекции, начиная от места прикрепления, и отмечают анилиновым красителем линию наложения швов.
Проводят два шва: один — у верхнего, другой — у нижнего края мышцы. Нити швов прочно завязывают. Если предполагается и пересадка мышцы, то маркируют соответствующие точки дальше места ее анатомического прикрепления. Удерживая мышцу пинцетом или дополнительно наложенным швом, резецируют ее участок между местом прикрепления и предварительно наложенными швами. Последние проводят через поверхностные слои склеры у намеченных точек, завязывают и отрезают. Если запланировано только укорочение мышцы, то ее подшивают к месту анатомического прикрепления. Накладывают шов на конъюнктиву.
Для ослабления действия нижней косой мышцы применяют рецессию. Операционное поле обнажают тем же приемом, что и при резекции этой мышцы. Наружную прямую мышцу оттягивают кверху. Захватывают крючком нижнюю косую мышцу. На расстоянии 2-3 мм от места прикрепления на нее сверху и снизу накладывают два синтетических шва.
Каждый шов захватывает 1/3 — 1/4 ширины мышцы. Ее пересекают у места прикрепления. Книзу и кпереди по ходу мышечной плоскости отмеряют намеченную величину перемещения мышцы и соответственно отмечают анилиновым красителем две точки на расстоянии 6-7 мм друг от друта. Нужно следить за тем, чтобы эти точки не совпали с местом выхода нижней вортикозной вены.
Фиксационным пинцетом захватывают сухожильную полоску, оставшуюся после пересечения мышцы, и удерживают глаз в неподвижном положении. Ранее наложенные на мышцу швы проводят через поверхностные слои склеры у намеченных точек, завязывают и перерезают. Наружную прямую мышцу отпускают. Конъюнктиву зашивают.
Для ослабления действия нижней косой мышцы можно использовать также тенотомию.
-
Читайте также:
Вопрос-ответ
Какие основные показания для проведения операций на мышцах вертикального действия?
Операции на мышцах вертикального действия обычно проводятся при травмах, разрывах или дегенеративных изменениях, которые приводят к нарушению функции и боли. Также показания могут включать хронические заболевания, такие как тендинит, или необходимость коррекции деформаций, связанных с неправильной работой мышц.
Каковы основные методы хирургического вмешательства на мышцах вертикального действия?
Существует несколько методов хирургического вмешательства, включая артроскопию, открытые операции и реконструктивные процедуры. Выбор метода зависит от степени повреждения, локализации проблемы и общего состояния пациента. Артроскопия, как правило, менее инвазивна и позволяет быстрее восстановиться.
Как проходит реабилитация после операции на мышцах вертикального действия?
Реабилитация после операции включает в себя физиотерапию, упражнения для восстановления силы и гибкости, а также контроль за болевыми ощущениями. Важно следовать рекомендациям врача и постепенно увеличивать нагрузку, чтобы избежать повторных травм и обеспечить полное восстановление функции мышцы.
Советы
СОВЕТ №1
Перед операцией обязательно проконсультируйтесь с опытным хирургом, который специализируется на операциях на мышцах вертикального действия. Убедитесь, что вы понимаете все риски и преимущества процедуры, а также альтернативные варианты лечения.
СОВЕТ №2
Подготовьтесь к операции заранее: пройдите все необходимые обследования и анализы, следуйте рекомендациям врача по поводу питания и режима дня. Это поможет вашему организму лучше справиться с операцией и ускорит процесс восстановления.
СОВЕТ №3
После операции уделите особое внимание реабилитации. Следуйте указаниям врача по поводу физических упражнений и ограничений, чтобы избежать осложнений и обеспечить правильное восстановление мышц.
СОВЕТ №4
Не стесняйтесь задавать вопросы своему врачу на всех этапах — от подготовки к операции до реабилитации. Чем больше информации вы получите, тем увереннее будете себя чувствовать и тем лучше сможете контролировать процесс восстановления.
